北京市醒脑静注射液医疗保险用药指南的建立(2)

<8分(778％)伤后36 h内(931％)20～40(955％)≤14(839％)流行性乙型脑炎昏迷(949％)发病3 d内(748％)20～40(953％)≤14(964％)高热(866％1抽搐(671％)肝昏迷一发病2 d内(943％)20～40(947％)≤14(968％)注：()中为得票率；GCS：格拉斯哥昏迷评分；NDS：神经功能缺损程度评分 note：()the rate of poll：GCS：GCSGlasgow coma score；NDS：Neurological deficit scores2．3醒脑静医疗保险用药指南初稿的确立对文献调研结果和医师调查进行总结，获得醒脑静医疗保险用药指南初稿如下：(1)醒脑静准予报销的适应证：脑梗死(B，2a)、腕出血(B，2b)、颅脑外伤(B，2b)、脑炎(B，2b)、肝昏迷(B，2b)。(2)对于脑梗死和脑出血患者，醒脑静用于存在意识障碍或中枢性高热的患者，每日剂量20～40mL；1个疗程7～14 d，最多不超过2个疗程。醒脑静应在急性期或恢复期使用(B，2a)。(3)在颅脑外伤中，醒脑静用于存在意识障碍的患者，每日齐0量20～40 mL，疗程≤14 d(B，2b)。(4)对于脑炎，醒脑静用于存在高热和／或意识障碍的患者，用量20～40 mL，疗程≤14 d(B，2b)。(5)在肝昏迷中，醒脑静用量应为20～40mL，疗程≤14 dChinaPharmacy2010V01．21No．28·2687·【B，2b)。2．4经专家共识获得醒脑静医疗保险用药指南经专家共识会讨论，上述醒脑静医疗保险用药指南获得通过并颁布，正式文件名为《北京市基本医疗保险使用醒腩静注射剂的临床用药指南》。3讨论醒脑静系在古方安宫牛黄丸基础上，以麝香、冰片、郁金、山栀等数味中药经科学配伍而成，具有醒神开窍、祛瘀通络、清热化痰、行气活血和解毒止痛等功效。该药于1997年进入《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》，并被列为国家中医药管理局确定的全国中医医院急诊必备中成药之一。近年来该药在医疗保险患者中临床使用较广，2004年北京市“医保”支付醒脑静费用为2775．23万元，占“医保”支付药费总额的1．69％。由于醒脑静费用较高，部分省市医疗保险目录对醒脑静的支付范围进行了限定，如浙江省2005年“医保”目录醒脑静范围为“限危重症急救抢救，高热伴精神或意识障碍”。北京市医疗保险事务管理中心和北京市药学会日前进行的一项调查发现，北京市“医保”患者醒脑静的用药中存在着与说明书规定的适应证和剂量不符的情况，部分用药缺乏临床研究证据的支持。因此，如何合理地确定醒脑静医疗保险支付范嗣，目前缺乏足够的证据。本研究中，醒脑静的临床应用涉及较多病种，且目前缺乏高质量的随机对照研究证据，此时专家的意见在指南制订中有较大参考价值。因此，本研究制订指南主要是依靠专家共识。但在召开专家共识会之前，首先进行了问卷调查和医师的实践调查，专家在上述数据的基础．}二达成共识。专家共识的方法报道最多的是Delphi法。Delphi法在50年代初由RandCorporation首创并应用到咨询研究中，之后迅速普及，目前在美国各大咨询机构中占有高达24．2％的使用率。该方法首先将评价内容列成含义明确的若干条问题，再由专家在独立的环境下对各问题作出书面回答，然后将回收的专家意见进行统计、归纳，并将统计结果反馈给专家再行修订，经过3～4轮类似的反馈过程，最终取得相对统一的意见。Delphi法主要依靠人的经验和综合知识进行评测，具有匿名性、反复性、统计性-二i大特征””。本研究虽未采用Delphi法，但也应用了Delphi法的原理，即提供数据给专家，作为达成共识的基础。本研究为配合医疗保险合理用药而开展，仪对醒脑静的说明书适应证进行了评价，但未对非说明书适应证进行建议。而在临床应用及文献报道中，醒脑静应用的适应证远远超出说明书所限。此外，研究中未将中医的辨证纳入指南。如，有文献””报道脑梗死中，风火痰瘀，扰动清窍汪或痰热腑实证和风痰瘀阻证应用醒脑静疗效较好，而对风火上扰证、气虚血瘀证及阴虚风动证效果不佳。但这样的研究数目较少，多数适应证没有辨证的研究。综上所述，本研究在提供临床证据和临床用药实践调查的基础上，通过专家共识建立了北京市醒脑静医疗保险用药指南，为中药注射剂等循证医学证据较低而临床应用较多的药物的合理使用提供了新的思路。参考文献【1]刘芳，赵荣生，李静，等一E京市医疗保险住院患者醒脑静注射液应用情况调查与分析[J]冲国药房，2007，18(2)：85．[2]AtkinsD，EcclesM，FlottorpS，et a1．Systems for gradi— ng the quality of evidence and the strenth of recommenda— tionI：Critical appraisal of existing approaches[J】．BMCHealthServRes．2004，4(1)：38．[3】AtkinsD，BrissPA，EcclesM，et a1．Systems for grading the quality of evidence and the strenth of recommendationII：Pilot study of a new system[J]．BMCHealthServRes，2005．5(1)：25．【4]许风雷，高丽霞，吴泰相，等．醒脑静注射液治疗脑梗塞临床疗效及安全性随机对照试验的系统评价[J】．中国循证医学杂志，2005，5(7)：549．[5]杨梅珍，刘芳，张黎明，等．醒脑静治疗急性脑出血的系统评价『J1．中国药物应用与监测，2009，6(5)：261．[6]石建宇，徐黔，戴素萍．醒脑静联合高压氧治疗颅脑损伤[J]．中国中西医结合外科杂志，2006，12(3)：246．[7]李斌，谭卫，黄斌．醒脑静治疗重型颅脑损伤的临床观察[J】．中国实用医药，2009，30(4)：30．[8]田芸芳，张珧仙．醒脑静注射液辅助治疗儿童病毒性脑炎[J】．中西医结合心脑血管病杂志，2008，6(7)：867．[9]李莺，谢敏慧，顾凤珍，华军．醒脑静注射液辅助治疗儿童病毒性脑炎30例疗效观察[J]．苏州大学学报(医学版)，2007，27(6)：l019．[10]黄书亮，常俊佩，张兵兵，等．醒脑静注射液治疗肝性脑病46例『J]．临床医学，2008，28(10)：6t．[11]骆红霞．醒脑静注射液治疗肝性脑病疗效观察[J]．现代中西医结合杂志，2008，17(14)：2155．[12]HaroldA．Linstone，MurrayTuroff．TheDelphiMethod： techniques and application[M]．Massachusetts：Addison—WesleyPublishingCompany，1975：1．[13]李向荣，刘淑琦，何银辉．醒脑静注射液治疗急性脑梗死不同证型疗效差异研究[J]冲国中医急症，2006，15(3)：260．(收稿日期：20lo一03—31修回I二i期：2010-06—07)

文章来源：《中国循证医学杂志》 网址: http://www.zgxzyxzz.cn/qikandaodu/2021/0506/596.html