社会科学的三次科学化浪潮从实证研究社会技术(10)

三、社会科学的实践如何“科学化”:来自循证医学的启示

(一)循证医学的内涵及历史发展

理论上的逻辑发展只是提供了一种必然性，它的最终实现还需要一个合适的时代环境。此处暂时按下理论的发展逻辑不表，先来简要回顾一下医学发展的时代背景。

在经历两次世界大战之后，西方各国的经济逐渐恢复，对民众健康服务的投入逐年增多。以美国为例，从20世纪60年代起，美国政府为推动社会福利制度，推出了面向老年人的联邦医疗保险(Medicare)与面向穷人与低收入者的医疗补助制度(Medicaid)。一时之间，美国的医疗费用迅速增长，人均医疗费用在全世界名列前茅。但是，高投入并没有带来高收益，国民的健康情况仍然不容乐观①World Health Organization．(2001)．The World Health Report 2000:Health systems:Improving performance．Geneva，Switzerland:Author．。愤怒的民众在官方及学者的有意或无意的引导下，将矛头指向了缺乏监管的医生。他们认为医生是医疗改革的重要障碍。一方面，医生准入门槛较高的、相对具有封闭性的专业知识体系，使他们拥有超越病人及监管机构的权力。他们可能通过提供不必要的服务，从病人或保险公司那里获得更多的利润;另一方面，医生可能因为疏懒或知识陈旧，而未采用当前最好的治疗方式进行治疗，使得病人与国家遭受巨额的生命、财产损失②Good heart，C．D．，Kazdin，A．E．，＆Sternberg，R．G．(2006)．Evidence-based psychotherapy:Where practice and research meet．Washington，DC:American Psychological Association，pp．14-15．。

民众的不满最终导致了新的法律出台。1973年，美国健康维持组织(Health Maintenance Organization，HMO)通过一个法案条例(Act of 1973)，对医院进行了大幅度的改革。并于1983年，推出了当今赫赫有名的按病种付费系统(Diagnosis-Related Groups，DRGs)。这一系统的出台改变了政府与保险公司关于医疗方面的付费方式，规定政府对联邦医疗保险的病人只按系统目录的固定价格付费。而且，政府还认为医院不应该向享受联邦医疗保险的病人收取治疗利润及管理费用(有时付费价格只有医院牌价的40%)。这样，政府支出的医疗费用确实大幅减少，但医院的利润也因此锐减。为了弥补这一缺口，医院也不得不另谋出路，开始改变原有的医疗体系，通过合资、合并及优化管理等方法来提高医疗效率、减小医疗成本，形成了健康维持组织等医疗联合体，所谓的管理式医疗(managed care)就在这一背景下逐渐兴起③方刚、杨波:《美国的管理式医疗及思考》，《中国医院》2005年第12期。。

管理式医疗主要采取以下几种方法来达成自己的目标:(1)通过组织一些机构，从管理上拉近医生与病人的距离，节省中间的管理费用;(2)将保险的部分资金用于预防疾病的发生;(3)严格监管医疗进程，要求治疗者尽量使用现有的、最佳的治疗方式，保证医疗以尽可能低的成本治疗疾病。第三种方法是管理式医疗最重要的方法，它与医学实践领域“科学化”的理论冲力完美地结合在一起。只有运用“科学研究”，促使实践领域的“科学化”，才可能找到所谓的“最佳的治疗方式”。这样一种基于证据的医疗理念，披上科学理论的外衣，最终获得了一个能令人望文生义的名字，即“基于证据的医学”(在中国译为“循证医学”)。循证医学诞生后，得到了官方、民众的双重认可，迅速发展成为一场横扫整个医疗领域的循证实践运动(evidence-based practicemovement)。

当前有关循证医学的定义很多，其中最为经典的定义是由“循证医学之父”Sackett提出的。1996年，他发文指出循证医学就是“医生严谨、清晰、明智地运用当前最佳的证据来为患者个体进行医疗决策”④Sackett，D．L．，Rosenberg，W．M．C．，Gray，J．A．M．，Haynes，R．B．，＆Richardson，W．S．(1996)．Evidence based medicine:What it is and what it isn’t．British Medical Journal，312，71–72．。循证医学为临床医生的实践提供了一种临床决策的方法与手段，代表着21世纪临床医学的主流方向，美国的纽约时报杂志将其评为2001年度最具突破意义的思想之一⑤Hitt，J．(2001)．The year in ideas:A to Z．:Evidence-based Medicine．The New York Times，2001．09．09．。它将医生的临床技能与研究者的最佳证据整合起来，使研究者、病人、医生三个方面都得到了相应的考虑:(1)研究者关注实践问题，提供解决问题的研究证据;(2)医生从诊断、治疗、评估到预后均要遵循或参考相应的治疗指南或研究证据;(3)病人的价值观、主观意愿得到重视，病人也可以基于证据参与治疗决策，选择自己喜欢的治疗方案，主动地参与到治疗的过程中(参见图2)⑥王吉耀:《循证医学与临床实践(第二版)》，科学出版社2006年版，第11页。。

文章来源：《中国循证医学杂志》 网址: http://www.zgxzyxzz.cn/qikandaodu/2021/0714/636.html