社会科学的三次科学化浪潮从实证研究社会技术(4)

民众的不满最终导致了新的法律出台。1973年，美国健康维持组织(Health Maintenance Organization，HMO)通过一个法案条例(Act of 1973)，对医院进行了大幅度的改革。并于1983年，推出了当今赫赫有名的按病种付费系统(Diagnosis-Related Groups，DRGs)。这一系统的出台改变了政府与保险公司关于医疗方面的付费方式，规定政府对联邦医疗保险的病人只按系统目录的固定价格付费。而且，政府还认为医院不应该向享受联邦医疗保险的病人收取治疗利润及管理费用(有时付费价格只有医院牌价的40%)。这样，政府支出的医疗费用确实大幅减少，但医院的利润也因此锐减。为了弥补这一缺口，医院也不得不另谋出路，开始改变原有的医疗体系，通过合资、合并及优化管理等方法来提高医疗效率、减小医疗成本，形成了健康维持组织等医疗联合体，所谓的管理式医疗(managed care)就在这一背景下逐渐兴起③方刚、杨波:《美国的管理式医疗及思考》，《中国医院》2005年第12期。。

管理式医疗主要采取以下几种方法来达成自己的目标:(1)通过组织一些机构，从管理上拉近医生与病人的距离，节省中间的管理费用;(2)将保险的部分资金用于预防疾病的发生;(3)严格监管医疗进程，要求治疗者尽量使用现有的、最佳的治疗方式，保证医疗以尽可能低的成本治疗疾病。第三种方法是管理式医疗最重要的方法，它与医学实践领域“科学化”的理论冲力完美地结合在一起。只有运用“科学研究”，促使实践领域的“科学化”，才可能找到所谓的“最佳的治疗方式”。这样一种基于证据的医疗理念，披上科学理论的外衣，最终获得了一个能令人望文生义的名字，即“基于证据的医学”(在中国译为“循证医学”)。循证医学诞生后，得到了官方、民众的双重认可，迅速发展成为一场横扫整个医疗领域的循证实践运动(evidence-based practicemovement)。

当前有关循证医学的定义很多，其中最为经典的定义是由“循证医学之父”Sackett提出的。1996年，他发文指出循证医学就是“医生严谨、清晰、明智地运用当前最佳的证据来为患者个体进行医疗决策”④Sackett，D．L．，Rosenberg，W．M．C．，Gray，J．A．M．，Haynes，R．B．，＆Richardson，W．S．(1996)．Evidence based medicine:What it is and what it isn’t．British Medical Journal，312，71–72．。循证医学为临床医生的实践提供了一种临床决策的方法与手段，代表着21世纪临床医学的主流方向，美国的纽约时报杂志将其评为2001年度最具突破意义的思想之一⑤Hitt，J．(2001)．The year in ideas:A to Z．:Evidence-based Medicine．The New York Times，2001．09．09．。它将医生的临床技能与研究者的最佳证据整合起来，使研究者、病人、医生三个方面都得到了相应的考虑:(1)研究者关注实践问题，提供解决问题的研究证据;(2)医生从诊断、治疗、评估到预后均要遵循或参考相应的治疗指南或研究证据;(3)病人的价值观、主观意愿得到重视，病人也可以基于证据参与治疗决策，选择自己喜欢的治疗方案，主动地参与到治疗的过程中(参见图2)⑥王吉耀:《循证医学与临床实践(第二版)》，科学出版社2006年版，第11页。。

图2 参与临床决策的因素

(二)以科学研究为基础，确立证据分级标准，开展循证实践

循证医学的出现彻底改变了以往“经验医学”的实践方式。它试图摆脱个体经验的偏见，使治疗实践完全基于严格的科学证据的基础之上，在医学范围内，初步实现了研究与实践的统一。

医学实践要讲证据、要以科学研究证据来指导。但在日常治疗实践中，各种研究证据往往龙蛇混杂，有时甚至相互矛盾，哪些内容才可称之为证据?同时，针对同一病症的证据很多，哪些证据才是最佳证据?如何检索与寻找最佳证据?循证医学通用的实施步骤是什么?如何保证没有经过循证医学专门训练的人，也可以进行循证治疗?对于这些问题，传统医学并没有做出很好的回答。循证医学尽管也没有完美地解决这些问题，但它为解决问题提供了一种可供选择的途径。

因此，循证医学的最大贡献并非是提出了遵循最佳证据的原则，而是提出了一种确保人们遵循最佳证据的方法。这一方法就是将所有的研究证据进行分级，把当前所能得到的级别最高的证据当作治疗的最佳证据。一般说，随机对照实验研究、系统综述获得的研究证据级别最高;准实验研究、相关研究、病例研究得来的结论级别次之;教科书建议、个人经验、专家意见等级别最低。在治疗疾病时，应优先根据高质量的研究证据进行治疗，只有在高级别证据不存在的前提下，才允许使用低级别证据所提供的方法进行治疗。

文章来源：《中国循证医学杂志》 网址: http://www.zgxzyxzz.cn/qikandaodu/2021/0714/636.html