PBL引入循证医学构建内分泌科教学新模式

内分泌代谢疾病（如：糖尿病、脂肪肝、痛风等）与经济状况、生活方式及人口老龄化密切相关，严重危害国民健康[1]，与此同时，内分泌代谢学发展迅速，从经典的腺体内分泌学发展到如今的分子内分泌学[2]。内分泌代谢疾病的临床表现各异，通常难以通过具体的症状、体征精确定位到某一组织或器官。分子生物学、免疫学、循证医学等新兴学科相继涌现，旧的观点和理论不断被取代。当前创新型医学人才早已成为社会的首要选择，也对医学教育模式提出新的要求。传统医学教育强调以“教师、课堂及教材为中心”，教学内容比较陈旧，束缚学生创新能力的培养；而当前医学知识的更新迅速，教科书难以紧跟学术前沿，比如既往认为初发的糖尿病患者应采用“阶梯式治疗”而“代谢记忆效应”的认识颠覆了旧理念[3]。因此，必须尽快探索新的教学模式，以满足当今社会对更高素质医学人才的要求；PBL 教学和循证医学的出现为临床医学教育改革指明了新的方向。

1 EBM 的发展概述及其在内分泌科教学中的应用

循证医学（EBM）是20 世纪末发展起来的新医学理念，它的核心内容是将所能获得的最好的临床研究证据、结合医生个人临床经验，兼顾患者的价值和愿望，制定最佳的临床医疗、科研或医学教育决策[4]。循证医学的出现改变了医学教育模式，促使传统的、以经验为基础的感性决策升级为以科学研究证据为基础的理性决策。目前逐步受到医学教育领域认可，发展形成了循证医学教育（evidence -based medical education，EBME）。循证医学从根本上解决经验医学模式下的无序医疗，向有序医疗的目标迈进，是医学模式质的改变。

内分泌代谢疾病病种多，临床表现复杂，基于循证医学证据的临床医学指南和决策支持系统在内分泌代谢疾病的诊疗实践中发挥巨大作用。由于临床知识与技术的进步，疾病治疗观念发生改变，临床医学指南也处于不断更新中[5]，比如：关于糖化血红蛋白的理想控制切点一直存在争议，2007 版中国2 型糖尿病防治指南推荐的HbA1c 控制目标值为＜6.5%，后来糖尿病控制与并发症试验（diabetes control and complications trial，DCCT）、英国前瞻性糖尿病研究（United Kingdom prospective diabetes study，UKPDS）等均证实强化治疗组（HbA1c 控制目标值为＜6.5%）的严重低血糖及心血管事件发生率均高于对照组[6]。因此中华医学会糖尿病学分会（CDS）在2017 版中国2 型糖尿病防治指南指出：“对大多数非妊娠成年2 型糖尿病患者而言，合理的HbA1c 控制目标为＜7.0%”[7]。

循证医学理念对于规范临床诊疗实践具有十分重要的意义。近年来，随着高分辨超声检查在临床上的推广应用，甲状腺结节的患病率迅速升高。由于不同医生认知上的差异，诊治存在差异，缺乏规范，鉴于此2015 年美国甲状腺学会（American thyroid association，ATA）发布成人《甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南》，北京协和医院李小毅等随后对该指南进行解读以指导临床实践，规范甲状腺结节诊治[8]。基于循证医学理念的的临床决策支持系统日益得到广大医生群体的认可和应用。因此，在内分泌代谢科教学中推广循证医学理念将有助于开拓学生视野，吸纳世界前沿科研成果，对培养医学生临床思维和创新能力具有十分重要的意义。

2 PBL 教学模式及其与EBM 教学理念融合的必要性

2.1 PBL 教学模式

以“问题为基础的学习法”于1986 年在我国首次提出，该教学模式已经得到广泛认可，国内外多所医学院校教学实践均显示出良好的效果[9]。目前PBL 在国内医学院校教育中尚处于探索阶段，还存在一些问题亟待解决[10]，比如教学体系不完善，经典案例数量有限，部分学生缺乏主动性等。结合内分泌专科特点，仍需在实践中不断摸索，提炼出适合我国国情的、促进拔尖创新医学人才培养的新模式。

2.2 PBL 教学模式与EBM 教学理念融合的必要性

PBL 的核心内容是临床问题的解决，而循证医学以解决临床问题为出发点，以实际问题的解决为落脚点，PBL 教学法与EBM 理念精髓相通，两者结合将起到事半功倍的效果。EBM 理念的优势将在PBL 教学法中得到充分发挥，现阶段这种新型教学模式不断展现出优势。

第一，目前多数学生在搜索资料的过程中，经常求助于互联网搜索引擎如Google、百度等来获取答案。文献陈旧且多数推荐证据等级较低，往往缺乏科学设计[11]，更不能与时俱进，追踪学术前沿。如何获取最有价值的医学文献是PBL 教学过程中的薄弱环节，一定程度上影响了教学质量。研究发现[12]，在PBL 教学中结合EBM 思维，学生在选择、分析、使用文献资料的能力上得到明显提升，所查阅文献的证据等级明显提高。同时EBM 理念注重患者的价值和意愿，有利于学生在临床诊疗过程中重视与患者沟通的技巧，从而弥补了PBL 教学方法在这方面的不足。

文章来源：《中国循证医学杂志》 网址: http://www.zgxzyxzz.cn/qikandaodu/2020/1119/399.html