从医疗过错鉴定现状设想鉴定中的文献参考问题

随着生活水平的提高，人们的健康需求、法律意识不断增强，对诊疗结果的期望值增大，导致医疗纠纷成为社会关注的热点。医患关系越发紧张，引发许多恶劣事件的发生。在诉讼审判中医疗损害赔偿纠纷分为医疗事故损害赔偿纠纷和医疗过错损害赔偿纠纷。医疗事故损害赔偿纠纷是指因医疗事故引起的医疗损害赔偿纠纷；医疗过错损害赔偿纠纷是指因医疗事故以外原因引起的医疗损害赔偿纠纷。

1 医疗过错司法鉴定实际运用评定依据的困难

在医疗过错司法鉴定实践中，司法鉴定人除了依据医疗相关的法律法规、《临床诊疗指南》《临床操作技术规范》等诊疗规范，往往还需要参考引用相关文献和著作，原因如下：

（1）争议点多，医患双方各执一词：患方对医方严重的不信任，且对医学会的医疗事故司法鉴定结果高度不认可，在继而的医疗过错司法鉴定中，患方往往只愿意委托司法鉴定机构进行鉴定，而医方认为司法鉴定人不在临床一线工作或者没有临床执业资格，缺乏专业的临床知识。医患双方的这些争议往往都是法律法规中没有明确规定，病情与诊疗规范的描述有出入，或是一些临床习惯[1]。为了平息争议，让双方信服，司法鉴定人需要参考引用相关方面的文献。

（2）病情较复杂：在医疗纠纷案件中，患者大多同时患有两种或以上不同的疾病，也有可能是涉及特殊的诊疗手段等情况。如患者患有两种不同的疾病，这两种疾病在治疗上存在着矛盾的地方，如何评判医方采取的治疗方案是最佳的，患者的损害后果是无法预防和避免，或者医方已经尽可能降低不良后果。这些特殊的病情，诊疗规范等往往没有明确相应的规范，司法鉴定人需要引用相关文献来帮助评判[2]。

（3）对司法鉴定人的综合素养要求高：为作出客观、公正的鉴定结果，司法鉴定人必须综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当时医方该有的医疗水平、诊疗方案是否最优等因素。多方面的考虑，司法鉴定人仍须参考大量相关专著、文献和专家意见等作为评定依据[3]。

（4）医学参考文献的分类体系复杂、质量参差不齐：医学研究文献有着其独特的特殊性。首先，医学文献数量庞大且仍在快速增长，同时医学文献还具有重复发表、分散发表及滞后发表等一系列问题。如何快速地查找到可靠的参考材料，究竟这些专著、文献和专家意见是否足够权威，是否得到医学界公认，是否可以引用作为评定依据，该如何去评价，以什么方法去评价。这是医疗过错司法鉴定中的一大困难。

2 设想：利用循证医学中的部分理论和方法解决医疗过错司法鉴定中疑难案件的文献参考等困难

循证医学是一门临床实践的科学，其精华在于运用临床流行病学的原理和方法，检索、阅读和评价相关的医学文献，科学地寻找有效解决这些临床问题的最新科学研究成果，使患者获得最科学、合理、有效的治疗[2]。这与医疗过错司法鉴定有着不谋而合的地方。

2.1 医学文献的检索

医学文献的检索大致可分为以下几大步骤：从分析检索题目入手，明确检索要求，进而选择检索工具，制定检索策略[4-5]。

司法鉴定人可以参照PICOS原则解析后，提出检索问题。根据PICOS原则，结合医疗过错司法鉴定的实际需要，检索问题一般可解析为以下5大要素：（1）患者所的疾病；（2）所使用的诊疗方法；（3）对照比较的诊疗方法；（4）预后或并发症等最终结局；（5）研究设计方案，如随机对照临床实验、病例报告等。司法鉴定人不一定将关注的问题均解析为上述5项，也许只需2～3项即可。

选择合适的检索数据库。一般将那些文献类型全、数量大、时差短、途径多、著录标准的检索数据库作为首选。优先寻找可靠的三次文献，如指南、系统评价等。这类文献更为适合鉴定中的引用和参考。若无这样现成的文献，再寻找可靠的原始研究文献。

2.2 医学文献的阅读

医疗过错司法鉴定与循证医学的学术研究不同，司法鉴定人没必要完全参照循证医学的要求阅读医学文献。但可以结合司法鉴定的需求，参考循证医学的方法，在医学文献的阅读方法上作相应的调整。

筛选文献不能无的放矢，应根据具体问题，先从阅读文献摘要入手，按照与阅读目的的关联性大小以及文献的时效性，从中遴选出时效性最适合、关联程度最高的文献，进而阅读全文。在医疗过错司法鉴定中需要考虑当时的诊疗水平，这就要求司法鉴定人需要留意文献的时效性，切忌用现阶段的文献去评判过往的诊疗行为，文献的溯及力问题必须关注。

文章来源：《中国循证医学杂志》 网址: http://www.zgxzyxzz.cn/qikandaodu/2021/0121/432.html