医事犯罪中的因果关系判断以疾病进程为考察要(2)

(三)疫学因果关系理论的判断基准与问题

疫学因果关系理论是运用于某一不明因素的流行病与假设的原因之间，依赖大量的观察资料统计，来建立二者之间的因果关系。疫学因果关系理论最早用于高科技、专业性的环境公害事件、药品公害以及某些医疗纠纷事件上，因为这些事件之中，某些行为与结果之间的因果关系难以直接用现有的科学知识加以判定，因而利用流行病学上统计几率的观念来作为判断标准，强调行为与结果之间具有一定程度的几率时，就可以认定其行为与结果之间具有因果关系。以日本司法实务中的公害案件为例，在富山骨痛病案件、新泻水俣病案件、熊本水俣病案件和四日市栓塞案件的民事诉讼之中都采用了疫学因果关系理论，但是在刑事审判中，只有熊本水俣病案件和千叶大学伤寒菌案件运用了疫学因果关系理论[4]431-432。虽然，日本《关于危害人体健康的公害犯罪制裁法》中已有“推定规定”②，也有学者认为这种“推定规定”可以对“嫌疑不罚”的原则作出一定修正[5]53-55。但是，由于在刑事诉讼中，证据要求达到不容许合理怀疑存在，才能够认定被告人有罪，所以，疫学的因果关系理论在刑事诉讼中的应用并不广泛。

于此提出的问题是，疫学因果关系理论是否可以用作刑法中因果关系的判断基准？有学者指出，自然率的可靠程度没有一定标准，而构建刑事责任的自然率需相对严格，所以疫学的因果关系难以作为刑法中因果关系的判断基准。当然，疫学的因果关系的考察需要大量样本，如果对考察某事物的样本量掌握得太低，那么，认定因果关系的几率标准就会降低，如此一来，其说服力必然会大打折扣。而且，就同一事件而言，疫学统计方法并不相同，其得到的结果也不一定一致。如果引用这种方法来判断因果关系，则需要考虑判断流程以及使用方法是否符合科学标准，而且所得到的结论是否具有统计学上的意义，更为重要的是，其他可能的干扰因素都已经被排除，那么，才能谨慎适用疫学的因果关系理论[6]286-287。

二 医事犯罪中因果关系的特殊性

医事犯罪中的因果关系判断问题一直很困难，其原因是多方面的。第一，多病因对于患者机体的作用，可以是分别作用导致疾病发生，也可以是各种因素联合作用引发疾病，也可能是相继作用导致发病，或者还有其他的作用方式。第二，医事犯罪案件为多因一果案件，在认定因果关系的过程中，需要在多个耦合原因之中，将原发疾病的原因以及医疗上难以预料的原因剥离出去，这就需要确定各不同原因的“参与度”[7]114。换言之，在医疗行为介入之前，患者已经身患疾病，疾病的自然因果流程已经开始。就医疗纠纷来说，对于最后的伤害或者死亡结果，是否可以将之归责于医疗行为，其困难在于如何判断最后的危害结果与医疗行为之间具有关连，而并非先前的疾病所导致。

一般来说，如果没有医疗行为的介入，患者在已有的疾病影响下，具有一定的几率会出现伤亡结果。所以，医疗行为的实施与否，就不是造成伤亡结果的充分条件，那么自然地可以推导出医疗行为对于结果的发生并无因果关系存在的结论。但是，又由于人类对疾病长期的研究观察和大量的经验积累，可以发现对某些疾病的正确诊疗方法，并且据此对之进行相应的治疗，可能改变疾病的发展进程，从而使得患者不至于死亡，或者延长患者的生命。从这个意义上说，法律会在这种前提之下，要求医疗人员适时地做出正确的医疗行为，并希望由此能够改变疾病原有的作用。如果医疗人员没有这样做，就会考虑将患者后来的死亡结果归责于医疗人员的行为本身。但是，在医事犯罪案件中，基于疾病、医疗行为等等复数原因的参与，这种“多因一果”问题的争点在于判断哪个原因的支配性更强。

可以说，先发生的原因事实是疾病，而医疗行为属于后发生的原因事实。通过医学经验，可以判断疾病对最后结果的支配性。但问题在于，如何判断作为后发原因事实的医疗行为对最后结果的支配性？就此问题而言，首先需要判断医疗人员是否违反了医事注意义务，是否没有履行符合医疗水准的诊疗义务[8]58-66。这种属于法规范层面的考察，能够明确地揭示医疗人员的过失与不作为。但是，如何将原发疾病的原因剥离出去，如何找出并认定医疗上难以预料的原因，更需要结合医学经验进行判断和说理。

简而言之，对于这种结合医学经验的判断，立足于法规范层面而言，应当将其分为两个层次进行。第一层次是：在医疗行为介入之时，找出患者已经存在的疾病种类，确定该疾病的发展状况，基于现有医学经验明确该疾病使患者演变成死亡结果的可能性程度。第二层次是：评估正确的医疗行为介入的时间点对该疾病的影响如何，换言之，考察改变疾病发展以及阻止疾病导致患者死亡的可能程度有多少。

文章来源：《中国循证医学杂志》 网址: http://www.zgxzyxzz.cn/qikandaodu/2021/0408/536.html