医事犯罪中的因果关系判断以疾病进程为考察要(5)

(三)治疗行为对该疾病伤亡几率的降低是否有显著性差异

要考察医疗行为的介入对疾病的影响，需要假设在诊断正确的前提下，依照以往的医学经验，正确的治疗行为介入该疾病的伤亡危险几率可以降低多少？换言之，如何判断伤亡结果的产生与医疗行为具有主要关连，而非疾病本身。这需要从循证医学的方法入手，寻找合适文献提供过去经验所累积形成的几率。

治疗与否对疾病伤亡几率的降低是否有显著性差异的事例。如急性ST段抬高型心肌梗塞的首选治疗方法是：在发病12小时以内，用紧急心导管治疗打通阻塞的冠状动脉。根据以往的医学文献，接受紧急心导管治疗的患者死亡率为7%，而未接受任何治疗的患者的死亡率为11.5%。换言之，循证医学的经验显示，没有接受紧急心导管治疗的患者比已接受治疗的患者增加了4.5%的绝对(死亡)几率。这种事实上的因果关系可以概括为：在急性ST段抬高型心肌梗塞发病的12小时以内，接受紧急心导管治疗的死亡风险比不接受治疗在统计学上有显著降低，这也使得紧急心导管治疗成为目前公认的积极治疗方法。但最极端的情形是，对于处于12小时治疗黄金时期内的患者来说，如果因为误诊而导致没有接受应该的治疗最终发生死亡结果的时候，如何判断患者是否属于即使接受治疗仍然会发生7%死亡率的群体，还是属于因为误诊没有接受治疗而成为4.5%绝对几率的受害者？这个问题超出了现有医学认知范围，无法给出答案[19]。

不同时期的治疗对于疾病伤亡几率的降低是否有显著性差异的事例：由于癌症在不同分期的治疗方法并不相同，因果关系的判断已经不是某种治疗方法对疾病造成伤亡结果的发生率降低多少的问题，而是患者存活几率降低多少的问题。40-50岁年龄段的女性患宫颈癌的5年存活率从第一期到第四期分别为82.9%、77.1%、45.1%和24.8%，假设某医师的诊断由第一期延误到第三期，即使患者接受治疗，其5年存活率或者死亡率的相差为37.8%。由此看来，这种判断基准的设置就不仅仅为有效的数值设置多少的问题，还要考察疾病在不同时期的治疗方法之间的差异[20]。

由此可见，医事犯罪中因果关系的评价，更多的着眼点在于设定判断“有效”与否的标准。毋庸置疑，在认定诊疗行为与损害结果之间的因果关系时，应当借助循证医学证据来分析致病原因和排除因素[21]。与之相应，医事犯罪中的因果关系判断同样需要在循证医学证据为基础的前提下，考察治疗与否对于该疾病所导致的患者伤亡几率降低是否有显著性差异；或者，对于该疾病不同时期的治疗对疾病伤亡几率的降低是否有显著性差异。

五 结语

医事犯罪中的因果关系由于涉及医疗技术，而不能套用既有刑法理论上的因果关系进行简单判断。概言之，医事犯罪的因果关系基本遵从条件说，但是，基于医疗技术的特殊性，需要从先后顺序上明确以下几个问题：首先，如果疾病的进程已经进入不可逆期，则因果关系不成立，若没有进入不可逆期，则进行下一个判断；其次，如果疾病没有公认的积极治疗方式，则因果关系不成立，如果有则继续追问；再次，如果客观上不能实施治疗行为，则因果关系不成立，若能则继续考察；最后，如果实施治疗或不同时期的治疗对疾病的伤亡几率降低没有显著性差异，则因果关系不成立，若有则因果关系成立。

(特别说明：感谢武汉大学中南医院胸心血管外科医师杨泽天博士为本文提供医学资料。)

注释：

①从因果关系的判断结构上看，主要有条件说、相当因果关系说以及疫学的因果关系理论这几种学说构造。而客观归责论对于因果关系的判断结构基本采取的是条件说的基础，本文对之不单独展开。

文章来源：《中国循证医学杂志》 网址: http://www.zgxzyxzz.cn/qikandaodu/2021/0408/536.html