医事犯罪中的因果关系判断以疾病进程为考察要(3)

当然，从统计学上来说，这需要考量疾病对死亡的危险增加比例以及正确的医疗行为对死亡的危险减少比例的相互作用。如果医疗行为可以将该疾病的死亡危险几率降低到具有显著性数字以下，那么，没有采取正确的医疗行为就与患者的死亡之间存在因果关系。反之，即使进行了正确的医疗行为，患者发生死亡的几率仍然过高，那么就意味着不论是否有医疗行为介入，都不会使得医疗行为成为患者死亡或者存活的主要因素，在这个场合下，患者的死亡与否取决于自身的疾病。由此观之，患者自身的疾病进程是医事犯罪中因果关系判断的一个重要衡量指标。

三 疾病进程对医事犯罪中因果关系判断的重要性

疾病进程是指，任何疾病从器官或组织发生病变开始，一直到结束的这种连续性变化。当然，疾病的结束可能是患者的痊愈、残疾或者死亡。疾病进程可以按照时间先后顺序划分为：潜伏期、疾病初期、疾病高峰期、恢复期或不可逆期等。疾病进程的划分，从时间上对慢性病、急性病做出了区别。如果每个时期是以分钟或者天数为单位时，疾病的进程在短时间内就可能由初期发展到高峰期，这就是医学上的急性病。如果每个时期是以月或者年为单位时，疾病的进程从初期到进入高峰期通常需要数个月甚至数年，这就是医学上的慢性病。治疗行为从本质上说，就是通过医疗手段介入疾病，对之进行诊疗、拦截，以期达到最佳效果。医疗行为的介入效果会由于疾病进程的不同时期而不同。因此，在医疗行为介入时，疾病的进程对于因果关系的判断非常重要[9]。

一旦疾病进入了不可逆期，例如急性心肌梗塞发作12小时之后、各种癌症的晚期等，在这些情况下，医师是否采取积极的疗法(如紧急心导管、化疗或放疗、开刀等)并不会改变最终的结果，疾病本身依照自然的病程继续发展下去，最后演变为伤亡结果。从医学的角度而言，该疾病会按照自然的病程一直发展下去，可以说疾病对于患者身体造成的影响业已无法挽回，最终会导致身体的永久性伤害或者死亡。因此，从疾病进程的角度来看因果关系，疾病一旦发展到不可逆期，医疗行为的介入仅仅能够提供支持性疗法，希望在不可逆的状态下仍能减少患者的身心痛苦或尽可能延长生命，如果在不可逆期还尝试进行具有风险的积极治疗，不仅没有疗效，有时反而会导致疾病恶化。

从疾病进程角度来看因果关系，医疗层面的关注点在于，如何在疾病初期就可以正确诊断，在不同阶段状态下选取哪种治疗方法对患者的疗效最好；但司法实务所关心的是，如果被告医师当时做出正确的诊断与治疗，是否就能够回避患者死亡结果的发生，换言之，患者的死亡究竟是疾病发展之下的必然结果，还是医师的诊断延误所导致的结果。因此，无论是医学或者是司法的疑问，都需要从循证医学的视角给出解答。

循证医学是由系统性方法分析发表过的研究文献，以作为临床决策的基础。在照顾个别患者时，需要整合临床专家意见、患者的真正需求和审慎运用目前最佳证据来做出决策。其包含五大步骤：将临床需求转换成可以回答得出的问题、搜寻回答问题的证据、严格评析所汇集的证据(严谨程度、重要性、适用性)、实施可适用的最佳证据和评估实施的效果。通过上述五个步骤，临床医师在大量文献信息中找出最有利于患者的预防、诊断以及治疗等医疗行为，然后说明告知患者，并且与患者共同讨论达成最后决定[10]。

循证医学方法论对因果关系判断的启示是：可以从医疗文献中寻找与该误诊的疾病有关的病例报告、前瞻性分析、回溯性分析、随机分析、控制性分析以及综合分析，还有国内外所发表的疾病诊疗的准则，以获取关于疾病的常规诊疗方法与流程、疾病的自然伤亡几率以及接受治疗与未接受治疗的两组对照结果的客观经验，作为医疗行为影响因果关系的判断。质言之，对于医事犯罪中的因果关系验证，需要进行两项工作：其一，回溯并重建该案所涉及到的疾病进程，需明确在医疗行为介入之时，疾病已经发展到哪一时期；其二，判断正确的医疗对疾病在不同进程的影响，明确其对最后结果的支配性。无论哪项工作都需以实证的方式加以分析，而不是依据个人经验解答。

四 医事犯罪中因果关系的新构架

由上论述可知，医事犯罪中的因果关系构架不能简单套用刑法理论上的因果关系各学说，而要从循证医学的角度，搜寻适当的经验(以往的医学文献)去描绘正确的诊疗对于最后结果的支配程度究竟如何。换言之，医事犯罪中的因果关系应该着重于判断疾病的自然进程是否可以由医疗行为有效地加以拦截。

文章来源：《中国循证医学杂志》 网址: http://www.zgxzyxzz.cn/qikandaodu/2021/0408/536.html