医事犯罪中的因果关系判断以疾病进程为考察要(4)

(一)疾病的进程是否进入不可逆期

由于疾病进程中的每一个时期都有一定特征加以界定，所以，只要确定最后的疾病究竟是什么，就可以从事后去描绘案件中的疾病从何时开始到何时结束，并重建医疗行为介入的时间点和当时的疾病状态。在重建疾病自然进程之后，就要确定疾病是否进入不可逆期。因为，一旦进入不可逆期，就表示医疗行为已经无法拦截疾病的发展，在这个意义上说，即使行为人依法行事，而结果依然会发生，那么行为人所没有遵守的法律义务即属一种无效义务，而所发生的结果不可以归责于行为人[11]221。因此，在疾病业已进入不可逆期的场合，不应认定患者的死亡和医疗误诊行为之间具有因果关系。在疾病已经进入了不可逆期，则医疗行为与此后结果之间的因果关系由于这种强大的介入因素而中断。从刑法理论上看，行为人在行为时存在对之无法具有预见可能性的事实，这种具体的因果关系自然无法确证，进而不能将之归责于行为人[12]134-135。当然，患者的疾病究竟已经发展到了哪种阶段或者是否已经进入不可逆期，需要从事后进行回顾分析，参考所有病情资料，由鉴定人或者专家证人进行确认。当然，如果通过事后分析发现，行为并没有实质上的危险性，即不存在具体结果现实化的风险，那么因果关系不成立[13]191。换言之，从因果链条的延长线上考察行为与结果之间的关系，即行为的实行行为性在自然科学意义上为是否具有结果发生可能性的问题[14]47。显然，医疗误诊行为对已经进入不可逆期的疾病不会产生实质影响，该误诊行为并无实行行为性。

(二)疾病的进程进入了可逆期但可否有效拦截

1.该疾病没有公认的积极疗法之情形

所谓公认的积极疗法是指在医学上普遍应用或者证据强度上显示出治疗的好处远远大于风险，以及相关资料来源于多个随机临床试验或综合分析的情况[15]。并不是每一种疾病都有方法可以医治，对有些疾病而言，无论医师的诊断正确与否，都没有积极的治疗方法可以拦截或者拖延疾病的自然进程，医师所能够做的只有支持性疗法。换言之，在这种情况下，医师的医疗行为对于最后的结果没有支配力，即使诊断正确也无法改变疾病对于最后结果的支配性。质言之，诊断是否正确与最后的结果之间不具有因果关系。以运动神经元病(ALS，俗称“渐冻人症”)为例，由于这种疾病在发病初期的症状常常不特殊，很容易发生诊断延误的情况。但是，迄今为止，在医学上并没有有效的治疗方法可以阻止疾病的进展，无论医师的诊断是否延误，并不会改变或者阻断疾病的自然发展进程[16]。当然，随着医疗技术的逐渐进步，在已知疾病当中可以应用这种情况的例子愈加少见，但是新类型的疾病却常因为致病原因不明或者治疗经验的缺乏，以至于尚未发展出确定有效的治疗方法，就有可能因为没有公认的积极治疗方法而使得医疗行为无法拦截疾病的自然进程。比如，在SARS刚开始爆发时，除了将患者隔离并给予支持性疗法之外，并无有效的治疗方法。

2.该疾病客观上无法实施治疗之情形

这种情况的实例无法逐一列举，仅就二种常见个案进行说明。第一类是当患者同时患有多种疾病。如果发生部分的遗漏或者错误，虽然还处于可以提供有效治疗方法以回避伤亡结果的这个阶段，但是，如果此病与彼病之间的治疗方法存在相互抵触，或者可能导致另一疾病恶化的情况，因果关系的成立与否就需要重新考察。例如，肠胃道出血的患者在住院期间发生急性心肌梗塞，对急性心肌梗塞进行积极治疗时需要抗凝血药物或者溶解血栓药物，而这两种药物会让原本已经止好血的部位再度出血，肠胃道出血则经不起这类药物的效果，这就属于两种疾病的治疗方式会产生冲突或抵触的问题[17]。医师如采取积极的打通阻塞血管的治疗方式试图拦截急性心肌梗塞病程的发展，却可能让肠胃道出血这一疾病的因果进程继续发展恶化。

第二类是虽然有积极有效的治疗方法，却因为各种不可抗力的因素，如地处偏远山区、现场没有合适的设备或专业人员、无法即刻取得适合药品等情况，导致治疗无法介入。例如，处在偏远山区的急性脑血管梗塞患者，如果医师没有误诊的话，积极的治疗方法是在发生急性脑血管梗塞的3小时内给患者注射溶血栓药物以减少梗塞的范围，进而可以有效减少伤亡几率[18]。假设当地医疗机构没有合适的药物，将患者运送到有治疗能力的医疗机构所花费的时间会超过3小时的黄金治疗期，那么，医师只有选择支持性疗法，而由于客观上无法提供积极治疗，也可以说截断了医疗行为与结果之间的因果关系。在这种情况下，由于积极的治疗行为无法实施，也就无法有效拦截疾病的进程。就上述事例中，假设医师延误了将近一天才给出诊断方案，甚至给出了错误的诊疗，都不会对最终的结果产生影响，因为对该因果链条产生支配力的条件客观上无法改变。

文章来源：《中国循证医学杂志》 网址: http://www.zgxzyxzz.cn/qikandaodu/2021/0408/536.html